Hersengedrag

We proberen in dit project door te dringen tot de wezenskern van het fenomeen hersengedrag. We beogen in beeld en begrip de samenhang zichtbaar te maken tussen wetenschappelijke theoretische bevindingen en feitelijke fenomenen die uitgaan van het gedragsmatig functioneren van de patiënt met hersenletsel, die we opvatten als een integraal samenhangend menswezen. Teneinde het verpleegkundige besluitvormingsproces te ondersteunen, trachten we de onderscheiden interventies, ten behoeve van de praktijk aan het bed, systeem dynamisch onderbouwt, te modelleren. De samenhang die we met een dergelijk model in beeld proberen te brengen, kunnen we als volgt hypothetisch formuleren:

Het hersengedragmodel karakteriseert gedrag als uitdrukking van de wisselwerking tussen bewustzijn en de manier van bewegen in relatie tot de functies v.h. zenuwstelsel.

Daarbij stellen we ons de vraag waarom we juist gedrag willen karakteriseren. Dat is omdat we als neuroverpleegkundigen aan het bed er vanuit gaan dat gedrag observeerbaar is. We vermoeden, dat we gedrag diagnostisch kunnen aanwenden ten behoeve van doelgerichte verpleegkundige interventies ten faveure van het herstelproces van de zieke. Daarentegen zijn bewustzijn en zenuwen voor ons niet direct of concreet observeerbaar.

De vraag is, hoe het centraal stellen van gedrag op zich, binnen de context van hersengedrag, zin en betekenis kan krijgen. Dit wordt ingegeven door o.a. de onduidelijkheden die het begrip ‘gedrag’ met zich mee kan brengen. Ook in andere gedragsgerelateerde diagnostische modellen, die in terminologie, uitgangspunten en objectiveerbaarheid sterk lijken op het hersengedragmodel, komen we onderling gelijksoortige hoofdbrekens tegen. Het artikel ‘Vegetatief of laagbewust?’ geeft daar een goed voorbeeld van (Overbeek, Lavrijsen, Eilander, 2010).

Achtergrond

Dat bracht mij tot het formuleren van een hypothetisch grondprincipe. Gedrag verschijnt pas op grond van meer of minder aanwezig bewustzijn én de al dan niet daaraan gerelateerde lichaamsbewegingen. Dan kan er mogelijk in het lichamelijk fysieke bewegen een fenomenologisch te ordenen samenhang herkenbaar worden, die al of niet in relatie staat tot een bepaalde mate van bewustzijn. Gedrag kunnen we wellicht leren zien als een mogelijke uiting, al of niet voortspruitend uit de wisselwerking tussen een meer fysisch lichamelijk bewegen en een meer meta-fysisch geestelijk bewegen. Deels stoffelijk feitelijk waarneembaar en deels onstoffelijk ideëel interpreteerbaar. Aan andermans gedrag kan de goede verstaander middels een objectief waarneembare lichamelijke beweging mogelijk een subjectief interpreteerbaar geestelijk bewustzijn leren lezen.

Dan kan of het bewustzijn haperen, of de mogelijkheid tot bewegen of de functies van het zenuwstelsel. Bewustzijn zonder bewegingsmogelijkheid genereert geen gedrag (locked-inn syndroom [1]). Bewegen zonder bewustzijn kan niet, aangezien er dan sprake kan zijn van een coma of in het uiterste geval van een stervensproces met daarop volgend de dood (E1M1V1 [2]). Het bewegen in onbewuste toestanden zoals bijvoorbeeld in de slaap of het auto rijden, laten we hier terzijde.

Gedrag verschijnt in deze optiek als resultante van een wisselwerking tussen bewustzijn en beweging, en wordt mogelijk en of beperkt door de (rest)functies van het zenuwstelsel. Gedragsbeïnvloeding is via bewustzijn en bewegen weer bepalend voor de stofwisseling (functies) en structuur (vorm) van het zenuwstelsel. Dat verschijnsel noemen we plasticiteit en is pas in de jaren ‘90 van de 20e eeuw aangetoond.

Uiteindelijk is er in het menselijke organisme een functionerend zenuwstelsel aan de orde die als spiegel van het bewustzijn (Steiner, 2010) een zinvolle verhouding met het bewegen kan bewerkstelligen, waardoor gedrag in de buitenwereld kan ontstaan. Omgekeerd stimuleert gedrag via een leerproces weer de mogelijkheden van beweging en bewustzijn, op basis waarvan het zenuwstelsel zich secundair kan ontwikkelen (Kendal, 2013; Sitskoorn, 2006) of juist niet (Spitzer, 2012). De functies van het zenuwstelsel maken de bewegingen en het verschijnen van bewustzijn mogelijk.

Klinische relevantie

Neuroverpleegkundigen hebben in hun praktijk te maken met patiënten, die kampen met haperende functies van het zenuwstelsel in relatie tot haperende gedragsmogelijkheden, waarbij de polaire wisselwerking tussen bewustzijn en bewegen zondermeer verstoord is. Zij werken vanuit de resterende bewegingsmogelijkheden en het daarin al of niet verschijnende bewustzijn.

De verpleegkundige interventies voor de dagelijkse continuïteit van bestaan, vinden hun ingang doorgaans via een door gedrag te reguleren samenwerking met de zieke. Tegelijkertijd bemerken we, dat we de status van dat gedrag, diagnostisch gezien, maar ten dele kunnen objectiveren. Desondanks kunnen we wel degelijk in het zich ontwikkelende gedrag van de zieke middels doelgerichte interventies een samenhang zien ontstaan tussen fysiek lichamelijke bewegingen en het bewustzijn. Gedrag verschijnt, verandert en ontwikkelt zich juist door de wijze waarop het bewustzijn van de zieke via de lichamelijke bewegingen kan worden aangesproken. Het bewustzijn kan bijgevolg middels hersengedrag gerelateerde interventies zich manifesteren in de communicatie over en weer met de verpleegkundige.

De verpleegkundige gaat in haar gedrag een wisselwerking aan met het gedrag van de zieke. Het verschijnen van de bewegingen en het bewustzijn in het gedrag van de zieke, hangt samen met de manier waarop de Algemene Dagelijkse Levensverrichtingen (ADL) vorm krijgen. De manier waarop en de mate waarin het individu onmiddellijk aan ons verschijnt wanneer we onoverkomelijk in wisselwerking treden als we de zieke verplegen, trachten we vanuit het hersengedragmodel methodisch te begeleiden binnen de dagelijkse levensverrichtingen. Dienen binnen een toekomstige gezondheidszorg dienen deze wisselwerkingen, vanuit onze optiek, in onderlinge gelijkwaardige verhoudingen, een integraal uitgangspunt te vormen. Kunnen we, met het oog op het herstel van de patiënt, vanuit een interdisciplinaire aanpak, een interdisciplinair model met een interdisciplinaire taal ontwikkelen?

De functie van systeem dynamiek binnen artesS

Binnen artesS (artes sophiae) verband vatten we gedrag op als een fenomeen. Een fenomeen dat pas gedrag wordt als bepaalde feitelijk waar te nemen symptomen, in hun samenhang, op een juiste wijze geïnterpreteerd en gevalideerd kunnen worden. Doorgaans zijn professionele interpretaties niet alleen aan professionele standaarden maar ook aan culturele referenties gebonden. Niet alleen een heersende sociaal-maatschappelijke cultuur is van invloed, maar ook speelt de beroepscultuur een rol in hoe je naar de zieke kijkt. In de dagelijkse praktijk aan het ziekbed kan dat tot misverstanden leiden, mede omdat fenomenologie, de zoektocht naar de samenhangende en elkaar bewerkende verbanden, aan het ziekbed nauwelijks meer beoefend wordt. Ofwel we komen tot verschillende conclusies, ofwel we komen er met elkaar niet uit. Dienen we de onderscheiden disciplinaire optieken binnen een multidisciplinaire behandeling niet coherent (samenhangend) en consistent (elkaar niet tegensprekend) in beeld te brengen?

Wat is dan uiteindelijk het meest concreet waarneembare, binnen al die samenhangen, die we aantreffen bij het ontwaken uit een coma en bijgevolg mogelijk bruikbaar voor een diagnostiek? Wellicht is dat alleen het bewegen zelf. Het bewegen zelf is hetgeen wij, nu geruime tijd, tot observatie hebben genomen en op grond waarvan we hebben gepoogd daarin een fenomenologische samenhang te ontwaren, om van daaruit hersengedrag in beeld te brengen. Die samenhang is op vele manieren beschreven (hersengedragmodel, PALOC-‘s, Ranchos Los Amigos Levels Glascow Coma Scale, McNamee 2012.), maar zeggen nog weinig over de kwaliteit van het bewegen zelf. Er wordt gekeken naar wat zich voor doet, maar nog niet naar hoe het zich voor doet in relatie tot het wie. Kortom hoe verhoudt het wat, de bewegingen en het daaraan gerelateerde gedrag, zich tot het wie, het bewustzijn en de daaraan gerelateerde zenuwfuncties.

Het hersengedragmodel, waar wij mee werken, tracht deze hoe-vraag wel in het vizier te houden. We trachten de dynamische interferenties tussen al die onderscheiden variabelen: gedrag, beweging, bewustzijn en zenuw(stelsel) functies, consistent en coherent systeem dynamisch in beeld te brengen om het vervolgens al of niet te kunnen duiden in relatie tot het wat of het wie. Dat is wel nodig om het verpleegkundige handelen aan het bed te kunnen verifiëren dan wel te falsifiëren. Zo is onder andere voor deze diagnostiek niet alleen een specifieke handeling doorslaggevend, maar juist ook het karakter van die handelswijze...

Wat nu binnen ArtesS verband mogelijk kan worden, is dat deze integrale wisselwerking tussen al deze genoemde aspecten op een gelijkwaardige wijze aan de orde komen om uiteindelijk ook toetsbaar evidence based geverifieerd te kunnen worden. De vraag is, in hoeverre het in kaart brengen van al deze wisselwerkingen in al haar onderscheiden dynamieken, ons kan helpen de status van gedrag, als een fenomenologisch gegeven, een nieuwe betekenis te geven. Te duiden gedrag zou mogelijk kunnen helpen om de al of niet te plegen hersengedrag gerelateerde interventies verifieerbaar en overdraagbaar te maken ten behoeve van een handelingsgerichte besluitvorming.

Wordt het wellicht ooit mogelijk om de vele waarneembare soorten van bewegingen die elkaar kunnen opvolgen, als metamorfosen van toenemende bewegingscomplexiteit te zien? Zodat we bijvoorbeeld kunnen inzien dat een laag niveau van mondbewegingen niet verder komt dan smakken en een hoger niveau van mondbewegingen tot spraak? Spraak vraagt immers om complexere mondbewegingen met complexer bewustzijn. En dat is heel mooi in verband te brengen met functies van het zenuwstelsel, want dat doet volgens neurowetenschappers in vele opzichten niet alleen spieren aanzetten tot bewegingen, maar doet evenzeer haar invloed gelden op het bewustzijn. Hoe hoger de regio's, die in het brein betrokken zijn met betrekking tot beweging en bewustzijn, hoe complexer de bewegingen en het bewustzijn kunnen worden. Dit maakt een metamorfose aannemelijk.

De volgende vraag is of we de dynamiek van en in het bewegen ook kunnen relateren aan andere elementaire dynamieken zoals die van de wezensleden, waardoor we de dynamiek van het gedrag ten behoeve van een functionele diagnostiek wellicht vanuit een andere invalshoek leren verstaan. We zijn daar nog elke dag mee bezig en verwachten dat hier zondermeer heel mooie kansen liggen te wachten op nadere concretisering…

Wordt vervolgd.

Publicaties:

Kandel, E.R. et al; Principles of neural science; fifth edition, McGrawhill books USA; ISBN 978-0-07-139011-8; p. 615-619 ‘Cortical connections, functional architecture, and perception are intimately related.’

Overbeek, B.U.H., Lavrijsen, J.C.M., en Eilander, H.J., 2010; Vegetatief of laagbewust? Nederlands Tijdschrift Geneeskunde.;154:A1890;

https://www.ntvg.nl/artikelen/vegetatief-laagbewust

McNamee, S., Howe, L., Nakasee-Ridchardson, R., Peterson, M. 2012; Treatment of disorders of consciousness in the veterans health administration polyrauma centers. Journal of head trauma rehabilitation, 27(4), 244-252.

Sitskoorn, M., 2006; Het maakbare brein; Bert Bakker Amsterdam; ISBN 90-351-3036-7

Spitzer, M., 2013; Digitale dementie; Atlas Contact Amsterdam/Antwerpen; ISBN 978-90-450-2433-2

Steiner, R., 2010; Het gespiegelde Ik; Pentagon Amsterdam, ISBN 978-94-90455-01-9

Internet:

[1] Locked-inn syndroom geraadpleegd op 19-07-2018

http://www.hersenletsel-uitleg.nl/oorzaken-ziektenbeelden/locked-in-syndroom-lis

[2] Glascow Coma Scale geraadpleegd op 19-07-2018

https://nl.wikipedia.org/wiki/Glasgow-comaschaal